第一条 在学院及医院党政班子领导下，在主管院领导的指导下，积极开展质量管理工作。具体组织实施全院质量管理工作，根据医院年度工作计划，结合医院质量管理工作实际，拟定全院质量管理工作目标、计划，具体组织实施，季度有分析，年终有总结。作为医院质量管理的职能部门，质量管理部履行对全院质量进行监督、统筹和综合评价的职能，并充分发挥医院各级质量管理组织的质控作用，推进医院质量的持续改进。

第二条 建立医院质量的方针和目标。医院实施全员、全过程、全方位的全面质量管理，坚持质量立院的方针，加强质量体系建设，强化“大质控”管理职能，充分发挥各级质量管理组织的作用，以病人为中心，通过院级、部门及科室三级质控，推进科学化、精细化、信息化的质量管理，统筹规划，多措并举，攻坚克难，顺应分级诊疗医改形势，全面提高医疗、护理、教学、科研、医学装备、行政及后勤等方面质量管理水平，确保医院实现由规模速度型向质量效益型转变。

第三条 建立质量管理组织体系。医院质量管理组织体系包括院级-职能部门-科室三级结构；各级质量管理组织应认真行使质量管理职能，履行各自的质量管理职责，体现决策、控制与执行三个层次。

1.院级层面为院领导和相关质量管理委员会。院长为医院质量管理第一责任人，办公室设在质量管理部。医院各相关质量管理委员会（包括医院质量与安全管理委员会、医院质量督导委员会等）依据医院质量管理的总体目标，研讨本专业领域内质量管理工作，按照自身业务要求，从医院发展战略高度出发，制定工作目标、工作原则与实施方案，对医院各领域质量管理与持续改进工作行使分析指导、决策评价的作用，共同推动全院质量管理工作。

2.各职能部门履行本领域质量管理的职责，负责工作范围内的制度、规范、流程、措施以及质量评价标准和指标的制定并督促执行，切实做好对工作范围内的基础质量、环节质量终末质量的控制和改进，加强对环节质量的监管，对规范执行各项规章制度尤其是医疗核心制度、岗位职责、技术操作和诊疗规范情况进行检查，针对发现的质量问题和安全隐患提出改进措施，督促整改，对所负责工作的终末质量负责。

3.各科室建立质量与安全管理小组，科主任担任组长，为本科室质量与安全管理第一责任人。科室质控小组全面负责本科室的各项工作质量，加强质量教育培训，规范科室医务人员的医疗行为，定期开展质量自查，对工作质量结果进行定期评价与考核，不断推进科室全面质量管理。

第四条 以夯实基础质量为根本，完善质量管理组织体系，明确各质量管理组织职责与监管任务；牵头制定医院质量管理指南，建立健全质量质量管理制度和标准建设，健全关键质控点分级分类体系，推进质控目标具体化、内容明确化、环节标准化；开展质量管理教育和培训，建立一支更加专业的质控队伍，推动各级各类人员树立质量意识，营造全院质量文化氛围。

第五条 负责对全院环节质量进行监控，按照医院质量管理相关规定，加大对环节质量监管力度，制定质量监管方案，督促相关各部门组织以夜查房、抽查、专项检查等多种形式开展质量检查；依托医院质量督导委员会定期组织专家对全院质量管理的重点工作、关键环节、薄弱环节质量进行专项检查；把日常监管和专项检查相结合，保障各项制度、职责、措施尤其是核心条款、核心制度的规范化落实；并向院长及主管业务的副院长及时汇报情况，大力抓好质量管理工作。

第六条 注重终末质量指标和数据的分析、反馈与应用。以一院多区信息化质控为支撑，着力推进对工作质量、诊疗服务、满意度等各项指标的统计、分析、评价和反馈体系建设；完善院-科两级质控数据库，督促、指导各部门、科室建立、完善质量数据库，使用质量管理工具进行分析和改进；每季度形成质量简讯，每半年形成质量分析报告，提供决策参考。

第七条 建立质量考核长效机制，运用平衡计分卡绩效考核系统，引入DRGs、CMI值、低风险死亡率、三四级手术比例等KPI关键指标，形成更加合理的绩效分配方案,充分调动职工积极性，为医改实施分级诊疗及DRGs-pps病种预付费制度改革打下良好的基础；

第八条 以等级医院评审、创建国家优质医院为契机，创新质量管理模式，通过在全院范围开展质量提升项目，学习和运用先进的PDCA、品管圈、卓越绩效等质量管理方法和工具，优化工作流程，不断提高医院可持续创新发展的能力和应对竞争环境的应变能力，与标杆医院对比，寻找医院持续发展的空间，不断提高医院核心竞争力，提升品牌形象，争创“省长质量奖”。

第九条 持续推进医院质控信息化建设，充分发挥病案首页质量监测系统和基于病案首页的质量监控系统作用，推进建立医院大数据中心，充分发挥医疗大数据处理、分析与反馈功能,提升医院数据质量，推进医院质量持续改进。

第十条 建立多部门质量管理协调机制。参加相关职能部门季度质量分析会议；参加涉及重大质量与安全问题的相关会议；定期召开质控人员的质量例会；推进科室质控小组开展质量自查；与质量管理各组织协调，共同研究、分析、改进和提高医院工作质量。

第十一条 推进不良事件报告制度进一步落实，鼓励每位职工发现有影响质量与安全的不良事件及时上报；对医院各类不良事件进行总体评估、分析，提出改进措施，并督促实施，避免或减少类似事件发生。

第十二条 加强病案管理。进一步提高病案首页三日提交率及出院病案七日归档率；加强住院病案首页质量管理与控制，保障病案首页信息填写完整、准确；建立编码能力考评机制，提高全员工作能力。

第十三条 推进医院质控中心的建设，加强对医院质控中心（如：药事管理及临床药学、麻醉、心血管、血透、急诊、输血等）的建设和监管，不断提高医院质控水平和能力。

第十四条按照学院、省卫计委的指示精神，加强政治学习，努力提高政治素质；始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，结合本部门的实际情况切实开展党风廉政建设和行风建设工作，进一步转变工作作风，切实履行部门工作职责。

第十五条 认真完成各项指令性任务。