2021年9月3日8点，在我院呈贡院区，朱高红主任带领核医学科核素治疗组全体医护人员及进修医师和规培生，共同学习了《病历管理质量控制指标（2021年版）》，并结合我院病历书写与管理要求，对我科住院病历进行讨论及专业规范化的修改。
曾仲院长指出，2021年6月国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，对公立医院下一步发展方向作出了科学指导。面对新冠肺炎疫情的影响和按疾病诊断相关分组付费等支付方式改革的倒逼，加强医院精细化运行管理，提高运行管理效率和质量成为必然之举。我院立足新发展阶段，贯彻新发展理念，对各个临床科室的病种精细化管理体系和DRGs的绩效考核也提出了相应的要求，所以病历书写与管理就显得尤为重要。
会议从八点开始，持续约一个半小时，朱高红主任结合平时审核住院病历过程中“主诉”、“现病史”及“医生病历签字”等方面出现的不规范之处，逐个提出问题并对应到具体的责任人，再次强调了病案首页书写规范及其重要性。在共同学习了《病历管理质量控制指标（2021年版）》之后，针对上述问题与治疗组全体医护人员进行讨论，结合核医学专业特点和核素治疗的规范，对住院病历提出专业化和规范的修改意见。
病案管理质量控制指标（2021年版）
一、人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）
指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03）
二、病历书写时效性指标
指标四、入院记录24小时内完成率（MER-TL-01）
指标五、手术记录24小时内完成率（MER-TL-02）
指标六、出院记录24小时内完成率（MER-TL-03）
指标七、病案首页24小时内完成率（MER-TL-04）
三、重大检查记录符合率
指标八、CT/MRI检查记录符合率（MER-ME-01）
指标九、病理检查记录符合率（MER-ME-02）
指标十、细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03）
四、诊疗行为记录符合率
指标十一、抗菌药物使用记录符合率（MER-D&T-01）
指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率（MER-D&T-02）
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
指标十四、手术相关记录完整率（MER-D&T-04）
指标十五、植入物相关记录符合率（MER-D&T-05）
指标十六、临床用血相关记录符合率（MER-D&T-06）
指标十七、医师查房记录完整率（MER-D&T-07）
指标十八、患者抢救记录及时完成率（MER-D&T-08）
五、病历归档质量指标
指标十九、出院患者病历2日归档率（MER-TQ-01）
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）
指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04）
指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05）
指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06）
指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07）
指标二十六、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08）
指标二十七、甲级病历率（MER-TQ-09）
最后，核医学科治疗组全体医护人员对本次病案管理质量控制会提出的问题达成了一致，并在以后住院病历书写过程中严格遵循质控相关指标，力争进一步提高我科病案质量，切实有效的推动我院作为三级公立医院的高质量发展新效能。
（核医学科 张海波供稿,朱高红校审）
